1概 述

　　1.1

　　骨质疏松症(osteoporosis)是一种以骨量低下、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。2001年美国国立卫生研究院(NIH)将其定义为骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。依据病因，骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松症(青少年型)。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5~10年内;老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松;特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明。继发性骨质疏松症指由影响骨代谢的疾病或药物或其他明确病因导致的骨质疏松。本指南主要针对原发性骨质疏松症。

　　1.2

　　随着我国人口老龄化加剧，骨质疏松症患病率快速攀升，已成为重要的公共健康问题。第七次全国人口普查显示：我国60岁以上人口为2.64亿(约占总人口的18.7%)，65岁以上人口超过1.9亿(约占总人口的 13.5%)，是全球老年人口*多的国家。全国骨质疏松症流行病学调查显示：50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中女性为32.1%，男性为6.9%;65岁以上人群骨质疏松症患病率为32.0%，其中女性为51.6%，男性为10.7%。根据以上流行病学资料估算，目前我国骨质疏松症患病人数约为9000万，其中女性约7000万。

　　双能x射线骨密度仪属于几类射线装置，骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)是指受到轻微创伤(相当于从站立高度或更低的高度跌倒)即发生的骨折，是骨质疏松症的严重后果。骨质疏松性骨折的常见部位包括椎体、前臂远端、髋部、肱骨近端和骨盆等，其中椎体骨折*为常见。20世纪90年代北京地区基于影像学的椎体骨折流行病学调查显示，50岁以上女性椎体骨折患病率约为15.0%，且患病率随增龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%。2013年北京椎体骨折研究表明，北京地区绝经后妇女椎体骨折的患病率与20世纪90年代相似，椎体骨折的患病率呈稳定趋势。近期上海社区人群椎体骨折筛查研究表明，60岁以上人群椎体骨折患病率：男女两性相当，其中男性为17.0%，女性17.3%。全国随机抽样研究表明，我国40岁以上人群椎体骨折的患病率男性为10.5%，女性为9.5%。上海和全国的数据均提示中老年男性椎体骨折的患病率与女性相当，椎体骨折的防治对于男、女两性同等重要。髋部骨折是*严重的骨质疏松性骨折，近年来我国髋部骨折发生率呈显著上升趋势。1990—1992年，50岁以上髋部骨折发生率男性为80/10万，女性为83/10万;2002—2006年，髋部骨折发生率增长为男性129/10万和女性229/10万，分别增加了1.61倍和2.76倍。唐山和安徽等地区的纵向研究也表明髋部骨折的发生率呈上升趋势。近期源自城镇职工和居民医保大数据分析表明，2016年我国55岁以上髋部骨折的发生率男性为99/10万，女性为177/10万;髋部骨折总数由2012年的16587例增加到2016年的66575例。整体而言，随着我国人口老龄化的加重，骨质疏松性骨折的发生率仍处于急速增长期。

　　骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。发生髋部骨折后1年内，20%患者可能死于各种并发症;约50%患者致残，生活质量明显下降。而且，骨质疏松症及骨折的医疗和护理，还会造成沉重的家庭和社会负担。预计至2035年，我国用于主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部)的医疗费用将达1320亿元;而至2050年，该部分医疗支出将攀升至1630亿元。

　　双能x射线骨密度仪中标，尽管我国骨质疏松症的患病率高，危害极大，但公众对骨质疏松症的知晓率及**率仍然很低，分别仅为7.4%和6.4%;甚至在脆性骨折发生后，骨质疏松症的治疗率也仅为30%。因此，我国骨质疏松症的防治面临患病率高，但知晓率、**率、治疗率低(“一高三低”)的严峻挑战;同时，我国骨质疏松症诊疗水平在地区间和城乡间尚存在明显差异。

　　2

　　骨骼需有足够的刚度和韧性以维持其强度，承载外力，避免骨折。为此，要求骨骼具备完整的层级结构，包括Ⅰ型胶原的三股螺旋结构、非胶原蛋白及沉积于其中的羟基磷灰石。骨骼的完整性由不断重复、时空偶联的骨吸收和骨形成过程维持，此过程称为骨重建。骨重建由成骨细胞、破骨细胞和骨细胞等组成的骨骼基本多细胞单位(BMU)实施。成年前骨骼不断构建、塑形和重建，骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加，并达到骨峰值;成年期骨重建平衡，维持骨量;此后随年龄增加，骨形成与骨吸收呈负平衡，骨重建失衡造成骨量丢失。

　　力学刺激和负重有利于维持骨重建，修复骨骼微损伤，避免微损伤累积和骨折。分布于哈弗斯管周围的骨细胞(占骨骼细胞的90%~95%)可感受骨骼的微损伤和力学刺激，并直接与邻近骨细胞，或通过内分泌、自分泌和旁分泌的方式与其他骨细胞联系。当力学刺激变化或微损伤贯通板层骨或微管系统时，会通过影响骨细胞的信号转导，诱导破骨细胞前体迁移和分化。破骨细胞占骨骼细胞的1%~2%，由单核巨噬细胞前体分化形成，主司骨吸收。破骨细胞生成的关键调节步骤包括成骨细胞产生的核因子-κB活化体受体配体(RANKL)与破骨细胞前体细胞上的核因子-κB活化体受体(RANK)结合，激活NF-κB信号通路，促进破骨细胞分化。破骨细胞的增殖和分化也有赖于成骨细胞源性的巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)与破骨细胞上的受体相结合。成骨细胞分泌的护骨素(OPG)与RANK竞争性结合RANKL，抑制破骨细胞的生成。骨吸收后，成骨细胞的前体细胞能感知转化生长因子-β1(TGF-β1)的梯度变化而被募集。成骨细胞由间充质干细胞分化而成，主司骨形成，并可随骨基质的矿化而成为包埋于骨组织中的骨细胞或停留在骨表面的骨衬细胞。成骨细胞分泌富含蛋白质的骨基质，包括Ⅰ型胶原和一些非胶原的蛋白质(如骨钙素)等;再经过数周至数月，羟基磷灰石沉积于骨基质上完成矿化。

　　雌激素缺乏是原发性骨质疏松症重要的发病机制之一。雌激素水平降低会减弱对破骨细胞的抑制作用，破骨细胞的数量增加、凋亡减少、寿命延长，导致骨吸收功能增强。尽管成骨细胞介导的骨形成亦有增加，但不足以代偿过度骨吸收，骨重建活跃和失衡致使小梁骨变细或断裂，皮质骨孔隙度增加，导致骨强度下降。雌激素减少能降低骨骼对力学刺激的敏感性，使骨骼呈现类似于废用性骨丢失的病理变化。

　 双能x射线骨密度仪临床应用，老年性骨质疏松症一方面由于增龄造成骨重建失衡，骨吸收/骨形成比值升高，导致进行性骨丢失;另一方面，增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化，处于促炎症状态。炎症介质，如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-1、IL-6、IL-7、IL-17及前列腺素E2(PGE2)均能诱导M-CSF和RANKL的表达，刺激破骨细胞，造成骨量减少。雌激素和雄激素在体内具有对抗氧化应激的作用，老年男性性激素结合球蛋白持续增加，使睾酮和雌二醇的生物利用度下降，体内的活性氧类堆积，促使间充质干细胞、成骨细胞和骨细胞凋亡，使骨形成减少。老年人常见维生素D缺乏及慢性负钙平衡，会导致继发性甲状旁腺功能亢进症。年龄相关的肾上腺源性雄激素生成减少、生长激素(GH)-胰岛素样生长因子(IGF)轴功能下降、肌少症和体力活动减少造成骨骼负荷减少，也会使骨吸收增加。此外，随增龄和生活方式相关疾病引起的氧化应激及糖基化增加，使骨基质中的胶原分子发生非酶促交联，导致骨强度降低。

　　近年来，国内外对原发性骨质疏松症发病机制的研究取得了很多新进展。细胞衰老被认为是独立于雌激素不足导致骨质疏松症的重要机制。肠道菌群和骨免疫紊乱也参与骨质疏松症的发病机制。而骨血管生成-骨吸收-骨形成偶联的三元调控理论的提出，也丰富了骨质疏松症的发病机制。骨形态发生蛋白9(BMP9)、成骨细胞能量代谢以及铁稳态在骨质疏松症发生发展过程中均发挥了作用。

　　骨质疏松症是复杂疾病，是遗传和环境因素交互作用的结果(图1)。遗传因素主要影响骨骼大小、骨量、骨微结构和力学特性等。人类个体间骨量的差异50%~80%由遗传因素决定。利用全基因组关联分析(GWAS)已鉴定出了近600个基因座位与骨密度、骨质疏松症和骨折相关，大约可以解释人类20%的骨密度差异。通过GWAS发现的具有已知功能的易感基因，主要分布在四条骨代谢生物学通路上：WNT信号通路(LRP5、SOST、WNT10B、WNT16、SFRP1、FOXC2、LRP4、GPR177和CTNNB1)、RANK信号通路(RANKL、RANK和OPG)、维生素D信号通路(VDR和DBP)和雌激素信号通路(ESR1、ESR2和CYP19A1)。GWAS新发现的众多易感基因有望揭示骨代谢的新生物学通路。

　　3

　　3.1

　　骨质疏松症的危险因素是指影响骨骼健康，造成骨量减低、骨微结构破坏，*终造成骨强度下降的相关因素。骨质疏松症危险因素分为不可控因素和可控因素。

　　3.1.1 不可控因素

　　包括种族、增龄、女性绝经、脆性骨折家族史等。

　　3.1.2 可控因素

　　（1）不健康生活方式：体力活动少、阳光照射不足、吸烟、过量饮酒、钙和 / 或维生素 D 缺乏、过量饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、体质量过低等。

　　（2）影响骨代谢的疾病：包括性腺功能减退症、糖尿病、甲状腺功能亢进症等多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肝肾及心肺疾病等。

　　（3）影响骨代谢的药物：包括糖皮质激素、质子泵抑制剂、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物和过量甲状腺激素等。

　　3.2

　　目前较为公认的疾病风险初筛工具包括国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题和亚洲人骨质疏松症自我筛查工具(OSTA)。

　　3.2.1 IOF骨质疏松症风险一分钟测试题

　　该测试题简单快速，易于操作，但仅能用于初步筛查疾病风险，不能用于骨质疏松症**，具体测试题见附件表S1.

　　3.2.2 OSTA

　　计算方法是：OSTA指数=〔体质量(kg)-年龄(岁)〕×0.2.结果评定见附件表S2.也可以通过简图(附件图S1)根据年龄和体质量进行快速初步风险评估。

　　OSTA主要根据年龄和体质量筛查骨质疏松症的风险。但需要指出，OSTA所选用的指标过少，其特异性不高，需结合其他危险因素进行判断，且仅适用于绝经后妇女。

　　3.3

　　3.3.1 骨质疏松性骨折的危险因素

　　（1）低骨密度：绝经后骨质疏松症患者，依据测量部位不同，骨密度每降低1个标准差，骨折风险增加1.5~2.0倍。荟萃分析结果显示，低骨密度可以解释约70%的骨折风险。

　　（2）既往脆性骨折史：既往脆性骨折史可预示今后发生骨质疏松性骨折的风险，既往骨折发生次数越多，后续发生骨折的风险越大。特别是患者在初次骨折后1~2年内，发生再骨折的风险显著升高，因此骨折发生后1~2年内再骨折风险被称作“迫在眉睫的骨折风险(imminent fracture risk)”，近期骨折患者较对照人群，其再骨折风险增加1.7~4.3倍。随后骨折风险逐渐下降，趋于平缓，但始终高于既往无骨折人群。

　　（3）跌倒及其危险因素：跌倒是骨折的独立危险因素。我国不同地区老年人的跌倒发生率为10.7%~20.6%。老年人跌倒后骨折发生率约为1/3.跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等。环境因素包括光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。自身因素包括增龄、视觉异常、感觉迟钝、缺乏运动、平衡能力差、步态异常、既往跌倒史、维生素D缺乏或不足、营养不良、肌少症、神经肌肉疾病、心脏疾病、体位性低血压、抑郁症、精神和认知障碍，以及使用某些药物(如安眠药、抗癫痫药和治疗精神疾病药物)等。

　　（4）其他：除上述危险因素外，可引起骨质疏松症的危险因素均为骨折危险因素。此外，糖皮质激素、过量饮酒等是独立于骨密度外预测骨质疏松性骨折风险的因素。我国流行病学调查显示，40岁以上人群中，低股骨颈骨密度、超重、饮酒、长程使用糖皮质激素(>3个月)、从坐位到站立时长增加均是骨质疏松性骨折的危险因素;而高龄、体力活动少、握力低、腰痛和Sharpened Romberg测试阳性也是椎体骨折的危险因素。

　　3.3.2 骨质疏松性骨折风险评估

　　骨折风险评估工具(FRAX®)是世界卫生组织(WHO)推荐的用于评估患者未来10年髋部及主要骨质疏松性骨折(椎体、前臂、髋部或肱骨近端骨折)发生率的骨折风险预测工具。该工具的计算参数主要包括临床危险因素和 / 或股骨颈骨密度(附件表 S3)。