脑血管的解剖基础

　　1)脑颈内动脉系

　　颈内动脉为颈总动脉终支之一，颈部的主要动脉干。颈总动脉左右各一支，左侧直接从主动脉弓分出，右侧由头臂干动脉分出(98.5%)

　　，大约在甲状软骨的上缘平面分成颈内动脉和颈外动脉(颈内动脉主干及其全部分支组成颈内动脉系)。

　　颈内动脉在颅内终末段分成大脑中动脉、大脑前动脉及后交通动脉。超声经颅多普勒血流分析仪测量原理。

　　2) 椎─基底动脉系

　　椎动脉左右各一支，左椎动脉由锁骨下动脉分出，右椎动脉由头臂干动脉分出，向上穿行于第6 颈椎到第1

　　颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅，在脑桥下缘两侧椎动脉合在一起形成基底动脉，在脑桥上缘分出左右两条大脑后动脉。

　　3)大脑动脉环

　　颈总动脉从主动脉弓分出后沿气管旁和胸锁乳突肌之间向上走行，在平甲状软骨的位置分出颈内动脉(沿外面走行)和颈外动脉(沿内面走行)。颈外动脉供应头部表浅部位的供血。颈内动脉从下颌角部位穿过岩骨进入颅内，走行到视神经孔后方形成一个“C”形或“U”形的弯曲称为颈内动脉动脉虹吸段,分为海绵窦段、膝段和床突上段。并在膝段或床突上段分出眼动脉供应眼部的血液。颈内动脉继续向上走行，在视交叉的外侧,嗅三角和前穿支的外侧分出大脑中动脉，中动脉继续向颞侧走行，大脑中动脉可视为颈内动脉的直接延续。在视交叉的外侧，正对嗅三角的位置分大脑前动脉，大脑前动脉向前额部走行在视交叉的前方有前交通动脉将两侧的大脑前动脉连接在一起(平衡颈内动脉供血系统两侧的血液)。超声经颅多普勒血流分析仪用户体验。

　　两根椎动脉从锁骨下动脉分出以后，绕过第七颈椎，从第六颈椎的横突孔向上穿行。穿过六个横突孔以后，进入枕骨大孔，在延髓下方走行。走行到脑桥下方汇合成基底动脉。基底动脉继续向前走在脑桥的上缘分出两侧大脑后动脉。

　　在颈内动脉和大脑后动脉之间有后交通动脉连接，形成一个多角形的大脑动脉环，称Willis

　　环。(后交通动脉起到平衡两大供血系统血液压力的作用)。它由九支动脉所组成，分别为双侧ACA(A1)、ICA、PCOA、PCA(P1)及ACOA。位于蝶鞍上方的脚间池内，环绕视交叉、灰结节和乳头体。

　　大脑动脉环是脑部一个潜在侧枝循环结构，在脑的血液循环中有着重要意义，起着脑血流的调节作用。在正常情况下Willis

　　环左右两侧血流压力近乎相等，一侧的动脉血流不会经过交通动脉进入另一侧，甚至同一侧的颈内动脉系的血流与椎─基底动脉系的血流也不会相混，动脉内血流各有循行方向，但是在某些生理病理情况下某一侧或某一支血管发生变化时，Willis

　　环的侧枝循环开放，如头、颈部活动时常影响左右颈内动脉和左右椎─基底动脉一支或数支血流，使其增加或减少，此时血流增加侧的血液可通过Willis

　　环流向减少侧，以保证脑部血流量的平衡。病理情况下，当脑某一动脉发生狭窄或阻塞后，Willis环侧枝循环立即建立，将健患侧血流沟通，使健侧血流进入患侧，以维持血液供应。

　　单通道单深度功能

　　搭载2MHz高灵敏度探头，图像清晰，便于观察**。

　　动静态包络对比

　　电影回放功能

　　待检测图像冻结后可点击摄像机小图标进行回看观察血流信号。

　　应用领域

　　脑血管疾病**辅助，脑血管机能评价，预防

　　应用科室

　　神经内科、神经外科、功能检查科、体检科等

　　可检测的血管范围

　　可应用颅内血管的检测如：大脑的左右前、中、后动脉以及基底和左右椎动脉的检测。

　　检测血管位置示意图

　　产品配置

　　①：KJ-2V1M TCD模块  x1

　　②：脉冲波PW(2MHz)探头 x1

　　③：品牌电脑一体机  x1

　　④：键盘鼠标套装  x1

　　⑤：彩色喷墨打印  x1

　　⑥：医用台车  x1

　　⑦：遥控键盘   x1

　　脑死亡的TCD判定标准：

　　一、医护判定血流频谱

　　1、震荡波：在一个心动周期内出现收缩期正向和舒张期反向血流信号，脑死亡血流指数(DFI)小于0.8;

　　2、收缩早期尖小收缩波(钉子波)：收缩早期单向性正向血流信号，持续时间小于200ms，流速低于50cm/s;

　　3、血流信号消失。超声经颅多普勒血流分析仪发展方向。

　　二、医护判定血流频谱

　　间隔30分钟，检测2次。两次检测颅内前循环和后循环均为上述任一血流频谱，符合脑死亡判定标准。

　　(参考*新TCD**指南及《TCD的**技术与临床应用》(高山 黄家星著))

　　三、TCD频谱脑血流信号从正常到停止的逐步演变过程：

　　经颅多普勒超声(TCD)可以**什么

　　1.脑颈部动脉狭窄——包括狭窄部位、程度以及侧支循环代偿情况。

　　2.锁骨下动脉盗血综合征。

　　3.烟雾病(综合征)。

　　4.脑血流微栓子监测——是目前一能发现实时脱落微栓子信号的手段。

　　5.颅内压增高及脑死亡

　　6.脑血管痉挛

　　7.术中检测——包括动脉支架成型术、颈动脉内膜剥脱术及心zang手术

　　8.脑血管储备功能的评估——适合于判断动脉狭窄的患者是否存在低灌注的风险

　　9.随访——包括药物及支架治疗的疗效观察(支架置入后第一、三、六、十二个月复查，以后每年复查一次)

　　【病例】

　　患者男性，58岁，因间断右上肢麻木3周入院。既往：高血压病史10年;2型糖尿病病史5年。

　　【体格检查】

　　血压175/94mmHg，心率62次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，神清，言语笨拙，双侧眼球活动自如，对光反射良好，四肢肌力及肌张力正常，双侧腱反射对称引出，深浅感觉正常，病理征未引出，无项强，克氏征阴性。

　　【生化检查】

　　空腹血糖：12.0mmol/L，糖化血红蛋白：7.9%，甘油三酯：22.58mmol/L，总胆固醇：7.61mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.66mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.0mmol/L ，尿糖：2+。

　　【临床初步**】

　　脑梗死;高血压病3级(极高危);2型糖尿病

　　【经颅多普勒超声(TCD)检查】

　　双侧大脑中动脉血流速度不对称，左侧大脑中动脉血流速度(Vs：40cm/s，Vd：17cm/s)明显慢于右侧大脑中动脉(Vs：80cm/s，Vd：33cm/s)，仅为其流速的50%;同时慢于同侧大脑前动脉(Vs：86cm/s，Vd：37cm/s)及大脑后动脉(Vs：161cm/s，Vd：76cm/s)，发生血流次序改变(正常血流次序为：大脑中动脉>大脑前动脉>大脑后动脉)，且血流信号延续性差，难以向远处延伸。左侧大脑后动脉血流速度明显增快(Vs：161cm/s，Vd：76cm/s)，约为对侧流速(Vs：40cm/s，Vd：17cm/s)的四倍，频谱形态大致正常，考虑为代偿。左侧大脑前动脉血流速度(Vs：86cm/s，Vd：37cm/s)虽仍在正常范围，但明显快于右侧(Vs：44cm/s，Vd：17cm/s)。

　　右侧大脑前动脉、后动脉血流速度及频谱形态均大致正常。

　　双侧眼动脉、颈内动脉虹吸段血流速度及频谱形态均大致正常。

　　双侧椎动脉及基底动脉血流速度及频谱形态均大致正常。

　　【超声提示】

　　左侧大脑中动脉闭塞可能性大。

　　【其他相关检查】

　　心电图检查：窦性心律  QRS电轴不偏  正常心电图

　　心脏彩超示：左房增大;左室肥厚;二尖瓣轻度反流;左心室收缩功能测值正常，舒张功能测值减低;附壁未见明确血栓回声

　　颈部血管超声示：颈动脉硬化，多发斑块形成

　　头部

　　影像表现：左侧额叶、顶叶、基底节、放射冠、半卵圆中心可见片状、斑片状低密度影，边界不清，*大截面约4.3cm×2.7cm，CT值约14HU，左侧侧脑室受压变窄;余脑实质密度均匀，未见明显异常密度影。余各脑室大小，形态正常，各脑池、脑沟、脑裂未见异常。中线结构居中，无移位。

　　**意见：左侧额顶叶、基底节、放射冠、半卵圆中心区脑梗死可能性大。

　　头部核磁共振血管造影(

　　影像表现：左侧大脑中动脉未见显示，右侧大脑前动脉(A1段)管腔纤细，右侧大脑后动脉起源于同侧颈内动脉，余颈内动脉颅内段、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉，前后交通动脉及各分支显影清晰，管壁尚光滑。

　　**意见：左侧大脑中动脉闭塞;右侧胚胎型大脑后动脉;右侧大脑前动脉A1段管腔纤细

　　【分析与讨论】

　　颅内动脉狭窄是亚洲患者缺血性脑卒中的重要原因，其中以大脑中动脉(Middle Cerebral Artery，MCA)狭窄和闭塞*为多见[1.2]。因MCA解剖位置深、转角大且穿支动脉呈直角发出等原因导致血流紊乱，进而由层流变为湍流，易使血管内膜受损，血小板聚集和脂质沉积，从而形成动脉粥样硬化斑块[3]。

　　MCA闭塞分为急性和慢性进展性，急性闭塞常由于心源性栓子或颈动脉不稳定动脉粥样硬化斑块脱落造成动脉-动脉栓塞而引起。而慢性进展性MCA闭塞常由于动脉粥样硬化进一步发展所致。常见的危险因素包括吸烟、高血脂、高血压、糖尿病等。本例患者无心律失常，无附壁血栓，但存在长期高血压病、糖尿病和高脂血症这些动脉粥样硬化的高危因素，结合其临床表现及影像学检查考虑为慢性进展性MCA闭塞。

　　慢性进展性MCA闭塞常见的TCD表现为①病变侧大脑中动脉M1段深度范围，可探及“低平血流信号”(Vs<50cm/s)，且血流信号延续性差，难以向远端延伸;②当MCA发生慢性闭塞时，大脑前动脉(Anterior Cerebral Artery，ACA)A1段和(或)大脑后动(Posterior Cerebral Artery，PCA)P1、P2段血流速度可代偿性增快，快于同侧的大脑中动脉，发生血流次序改变。因MCA位于Willis环之外，闭塞后不能通过Willis环建立一级侧支代偿，主要通过病变侧ACA-MCA软脑膜吻合支和(或)PCA-MCA软脑膜吻合支供应缺血区域[4]。本例患者大脑后动脉血流速度明显增快，血流速度约为对侧流速的4倍，考虑PCA-MCA软脑膜吻合支开放。

　　核磁共振血管成像(Magnetic Resonance Angiography，MRA)在脑血管病变的临床**中占有极其重要的位置，在本病例中直观的显示了大脑中动脉闭塞的部位，但却无法测量各血管血流速度，进而难以评价侧支循环开放情况及血管代偿能力。另外，MRA检查时间长，价格昂贵，对于急重症的患者以及日后随访依从性较差。TCD作为**脑血管疾病的一种常见检查手段，通过测量各血管的血流速度，判断病变的脑血管及病变程度;通过对比病变侧与健侧各血管的流速，间接反映脑血流量，进而评价侧支循环代偿的程度，为临床提供了相应的客观参数，这对评估脑组织缺血程度具有不可估量的意义。本病例应用TCD**大脑中动脉闭塞与MRA一致。且本技术具有无创、价廉、实时动态及机器便携等优点，能够实现床旁操作及术中监测，可以广泛应用于各类脑血管狭窄患者的日后随访。

　　经颅彩色多普勒超声(Transcranial Color Doppler,TCCD)将二维灰阶与多普勒显像相结合，不仅可以显示频谱，还可以直观颅内结构和血管的彩色血流信号，对血管病变定位更准确(明确狭窄或闭塞的部位)。TCD虽然没有二维及彩色图像，但所需的声窗小，穿透性较TCCD更好，在颞窗穿透较差的患者TCD更具有优势，因而二者结合可以进一步提高临床**的准确率。

　　原创 中日联谊超声科 王辉超声宣普

　　作者：王延婷、尹帅

　　【参考文献】

　　1.  高山, 黄家星, 黄一宁, 等.动脉粥样硬化性大脑中动脉狭窄梗死的发病机制.中华神经内科杂志, 2003. 36:155-157.

　　2. WongKS , HuangYN , GaoS etal.Intracranialstenosis in Chinese patients with acute stroke.Neurology, 1998.50：812-813.

　　3.   唐小平. 综合磁共振成像技术评估大脑中动脉粥样硬化性狭窄缺血性脑卒中临床风险[D].南昌大学,2016.

　　4.韩佳霖，惠品晶，郑园园等.超声评估大脑中动脉慢性闭塞患者侧支循环的临床意义[J].中华医学超声杂志(电子版),2018.15(9):654-660.

　　TCD图谱与临床——MCA闭塞篇

　　同样是大脑中动脉(MCA)闭塞，临床上会有轻重不一的症状，也对应着不一样的TCD频谱。如果TCD专业人员或者临床医生仅仅关注TCD结论，而忽略频谱，或者只看责任血管，忽略邻近动脉的血流，会错过很多与临床相关的重要信息。举三个病例，这三个病例TCD同样是报MCA闭塞(MRA证实)，却有着不同的图谱，也有不同的临床结局。

　　1.蔡某，男，55岁，高血压、糖尿病，因右侧头痛3天就诊，神经系统查体(—)，NIHSS0分。TCD结论：左侧大脑中动脉闭塞(侧枝形成)。图谱如下：

　　很明显，患者LMCA闭塞后完全没有相关神经系统症状和体征。闭塞侧MCA流速低(40/20cm/s)，频谱峰时后延，血流信号不连续，是**闭塞的有力证据。患侧ACA和PCA血流代偿性增快，提示血流通过ACA、PCA和MCA吻合的脑膜支供血，因为是侧枝供血，所以流速低，因为吻合属于二级侧枝循环，灌注时间较大动脉延迟，所以MCA频谱达峰时间延后，因为MCA节段性闭塞，吻合支走旁路供血远段及残余通畅的管腔，所以血流不连续。这种慢性闭塞的MCA，因为有吻合支的灌注，所以临床上没有严重的神经系统症状和体征。

　　2.陈某，女，85岁，高血压、房颤。因“突发左侧肢体乏力2小时”入院，神志不清、嗜睡，MR显示右侧基底节、放射冠超急性梗死，临床考虑是心源性栓塞。入院时患者左上肢肌力0下肢2级，NIHSS：9分，内科治疗后出院时患者神志转清，但NIHSS评分没降多少，依然是偏瘫，肢体乏力无改善。我们看看她入院3天后的TCD就知道为何症状重且预后不良了。

　　入院三天，她的侧枝仍建立不良，右侧MCA水平段的频谱：低速高阻(15/1cm/s)，接近单峰，远段信号消失，支持RMCA闭塞。跟上一个病例不同，因为是心源性的急性栓塞，她的ACA、PCA与MCA吻合支来不及供血而且没有在随后的几天建立起有效的侧枝循环，所以症状很重。

　　3.欧某，男，68岁，吸烟史，因“右侧肢体乏力3.5小时”入院，入院时神清，但肢体乏力同样严重，NIHSS评分8分，次日TCD：LMCA闭塞(侧枝形成)。图谱和第一个病例有些类似，流速更低，也有其他的不同，我们往下看：

　　可以看出来他的左侧大脑中动脉流速非常低，峰时后延，信号不连续三联征，可以报闭塞，MCA的流速(16/8cm/s)甚至与上一个急性栓塞的病人相仿，但注意，首先，MCA舒张期的血流仍然是有的，其次，邻近的ACA、PCA有代偿性增快，所以他的临床症状体征相对较轻。还有什么不同呢?注意他左侧大脑半球整体的血管搏动指数均较右侧减低!看下图数据：

　　对!左侧颈内动脉起始段有重度狭窄(颈动脉彩超证实)!这时TCD后续千万别忘了打眼窗，眼动脉对颈内动脉颅外段病变的**还是非常重要的。这个病人就是颈内动脉重度狭窄的基础上，颅内已经逐渐形成了侧支供血，所以在即使是此时大脑中动脉急性闭塞，预后也相对好一些。这个病人内科治疗后1周后出院，肢体乏力恢复良好，NIHSS评分降为1分。

　　通过这三个不同的病例(大脑中动脉慢性闭塞、急性栓塞、颈动脉重度狭窄后急性闭塞)，我们可以对比发现，同样是大脑中动脉闭塞，通过观察TCD不同的血流频谱，判断患者是否存在代偿血流，代偿情况如何，可预测患者可能的预后。

　　来源于血管超声头脑风暴