二、经颅多普勒超声在颈动脉内膜切除术和血管内治疗中的应用

　　颈动脉内膜切除术(CEA)治疗症状性重度颈动脉狭窄预防缺血性卒中，其有效性已经临床实践所证实，如北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)和欧洲颈动脉外科手术试验(ECST)等大样本临床试验。随着药物治疗颈动脉粥样硬化疾病的进展，如何降低颈动脉内膜切除术围手术期脑卒中发生率是目前神经外科及神经内科医师重点关注的课题。降低脑卒中发生率的关键在于及时发现低灌注或栓子的出现，并及时处理。目前，已经有多种监测技术成功地用于颈动脉内膜切除术中监测。但是，TCD监测仍具有其独特的优势，例如，TCD能够敏感地记录脑血流变化，实时发现微栓子信号;由于TCD具有高度的时间分辨力，还可以提供颈动脉内膜切除术中特定时间点的信息，包括夹闭颈动脉、放置分流管、解除夹闭等。目前已较为广泛地应用于颈动脉内膜切除术中监测。2007年，Moritz等对经颅多普勒超声、颈动脉残端压力(CSP)、近红外光谱(LAIRS)、体感诱发电位( SEPs)等项监测技术预测脑卒中的敏感性进行比较，其结果显示，TCD敏感性*高，但与颈动脉残端压力和近红外光谱比较无显著差异，而体感诱发电位则敏感性较差。

　　目前，几乎所有研究得出的结论均显示:颈动脉内膜切除术围手术期微栓子脱落是造成围手术期脑卒中*主要的原因，而TCD是唯一能够实时监测微栓子信号(MES)的监测工具。2008年，Ogasawara等的研究显示，颈动脉内膜切除过程中TCD监测微栓子信号>10个、大脑中动脉平均血流速度<28 cm/s是手术后脑卒中发生的危险因素。近年的大量研究表明，手术中TCD监测可以了解颈动脉内膜切除术后微栓子信号出现的数目及时间，可协助发现术后脑卒中高危患者，并可据此调整手术后治疗方案。超声经颅多普勒血流分析仪检测报告。

　　2005年的一项荟萃分析对991例颈动脉内膜切除术后<3h患者施行TCD监测发现，每小时微栓子信号>14个能够较好地预测脑卒中事件的发生，其敏感度为76 %，特异度为84%;

　　2007年，有学者对颈动脉内膜切除术后<36 h的患者行30 min的TCD监测，其结果显示，每30 min监测到微栓子信号>10个者手术后卒中发生率高达36 %，是每30 min监测微栓子信号<10个者的15倍，并提示绝大多数(72 %)高栓子发生率(每30 min监测微栓子信号>10个)均发生于手术后1h内。Sharp等的研究结果证实了上述结论，同时发现采用右旋糖配减少微栓子数目可有效预防TCD监测每30 min微栓子信号>10个的患者发生脑卒中，由此推论:TCD监测可指导右旋糖醉治疗颈动脉内膜切除术后患者。超声经颅多普勒血流分析仪技术报告。

　　此外，清晨施行颈动脉内膜切除术也是使手术后微栓子增加的危险因素之一。目前，关于TCD微栓子监测指导手术后高危患者的治疗方案尚未取得较为一致的结论。虽然，有许多研究一直致力于手术后TCD微栓子监测的研究，以指导手术后药物治疗方案的选择，其中包括阿司匹林等抗血小板药物，低分子肝素、右旋糖配及血小板膜糖蛋白(GP) II b/III a受体阻断剂等，但至今仍无肯定的结果，因此对于手术后微栓子数量较多、高脑卒中风险患者的治疗尚需较大样本的随机对照临床试验结果加以证实。超声经颅多普勒血流分析仪使用说明。

　　TCD对支架植入术前动脉狭窄部位、严重程度和病灶长度，以及是否合并其他动脉狭窄的判断、侧支循环开放程度、微栓子监测和脑血流自动调节功能评价等具有重要作用。在支架植人血管成形术中，TCD主要用于监测手术操作与微栓子脱落及脑血流变化之间的关系，手术中的每一项操作都有可能导致栓子脱落，TCD可实时检测微栓子信号。有研究显示，凡手术中使用保护装置的患者微栓子信号数量明显少于不用保护装置者，尤其是在支架释放、预扩张及后扩张时，远端阻断球囊类栓子保护装置十分有效。对颈动脉支架植人术后同侧大脑中动脉血流速度和微栓子信号进行监测，发现手术后发生的缺血并发症与微栓子信号数量无关，而与血流速度相关，有并发症者大脑中动脉血流速度明显低于无并发症者，提示:微栓子清除能力不足是发生并发症的可能原因之一。对于颅内动脉狭窄支架植人术而言，目前尚无可以使用的脑保护装置。徐晓彤等的初步观察结果显示，颈内动脉终末段狭窄的患者微栓子脱落数目高于大脑中动脉主干近端狭窄者;在大脑中动脉支架植人术过程中还可发现，当微导丝或支架在大脑中动脉主干中穿行时，大多数患者TCD监测仪上均显示远端血流信号消失，但动脉造影显示前向血流正常，调整或撤回微导丝以及球囊扩张完成后TCD血流信号恢复，这一现象可能与微导丝、支架加重狭窄程度，以及血管内操作导致血管移位有关。提示:应该选择柔顺性较好的支架材料，且操作应轻柔，尽量减少不必要的操作，避免因损伤大脑中动脉主干或分支导致的出血性并发症，提高支架植入血管成形术的安全性。