卵圆孔未闭(PFO)相关卒中占18-60岁青壮年和中年人群缺血性卒中的10%。彩色经颅多普勒仪器可以检查的人群。

　　对于PFO相关缺血性卒中患者，预防卒中复发的治疗策略包括抗血栓治疗或经皮PFO封堵术。经颅多普勒检查设备老人血管监测。

　　目前有六项随机临床试验比较了器械封堵PFO联合药物治疗与单独药物治疗的效果，并且研究水平的荟萃分析表明，PFO封堵与缺血性卒中复发率较低相关。然而，对于一些接受药物治疗的患者来说，卒中复发的绝对风险很低，而器械封堵PFO存在着相关风险和副作用。经颅多普勒血流分析仪器老人血管监测。

　　然而，随机临床试验的研究水平的荟萃分析通常只提供符合试验条件的所有患者的广泛参考类别的结果。然而，个体患者在许多方面存在差异，可能会影响到PFO封堵获益。

　　传统的、每次探索一个变量的亚组分析以有限的方式探索了治疗效果的异质性(HTE)，但由于患者同时在许多不同的潜在重要方面存在差异，因此在多样性和对个体患者的适用性方面，存在众所周知的可信度问题。

　　近期，JAMA杂志发布了一项患者个体水平的荟萃分析，评估了PFO封堵术对卒中复发治疗效果的异质性，一起来看看吧。

　　研究设计

　　研究收集了2000年至2017年间，在全球范围内进行的6项PFO合并隐源性卒中患者随机临床试验数据，共纳入了3740名参与者，试验比较了PFO封堵术联合药物治疗vs.单独药物治疗对PFO合并隐源性卒中患者的影响。

　　按照反常栓塞风险评分(RoPE，10分评分系统，评分越高，患者年龄越小且血管危险因素越少)和PFO相关卒中因果可能性分类系统(PASCAL，结合RoPE评分与PFO高风险特征，将PFO和卒中因果相关性分为：不太可能、可能和很有可能3类)进行亚组分析。

　　主要终点为缺血性卒中。

　　表1 RoPE评分和PASCAL分类系统

　　表2 PFO合并隐源性卒中患者PFO封堵vs.药物治疗，6项试验的患者基线特征

　　研究结果

　　在57个月的中位随访(IQR，24-64)中，3740名患者出现121个终点事件。

　　药物治疗组的卒中患者年化发病率为1.09%(95%CI，0.88%-1.36%)，

　　PFO封堵组患者卒中年化发病率为0.47%(95% CI, 0.35%-0.65%)

　　(校正风险比[HR]为0.41.[95%CI，0.28-0.60])。

　　图1 主要终点

　　亚组分析显示存在统计上显著的交互作用。

　　反常栓塞风险（RoPE）评分：

　　RoPE评分低的患者HRs：0.61(95%CI，0.37-1.00)

　　RoPE评分高的患者HRs：0.21(95%CI，0.11-0.42)。

　　PASCAL分类系统：

　　PFO封堵术联合药物治疗的HRs分别为：

　　不太可能的患者 1.14(95%Cl：0.53-2.46)

　　可能的患者0.38(95%Cl：0.22-0.65)

　　很有可能的患者0.10(95%Cl：0.03-0.35)。

　　2年的复发绝对风险分别降低：

　　不太可能的患者−0.7%(95% CI, −4.0%-2.6%)

　　可能的患者2.1%(95% CI, 0.6%-3.6%)

　　很有可能的患者2.1%(95% CI, 0.9%-3.4%)。

　　PASCAL分类中的不太可能的患者，与器械相关的不良事件通常较高，

　　接受PFO封堵后45天房颤的绝对风险增加：

　　不太可能的患者4.41%(95% CI, 1.02%-7.80%)

　　可能的患者1.53%(95% CI, 0.33%-2.72%)

　　很有可能的患者0.65%(95% CI, −0.41%-1.71%)。

　　图2 缺血性卒中复发的Kaplan-Meier生存曲线

　　图3 复发性缺血性卒中治疗效果异质性(HTE)分析

　　研究结论

　　在18-60岁的PFO伴隐源性卒中患者中，按照卒中与PFO有因果关系的概率分类，PFO封堵后复发卒中的风险降低在各组之间有所不同，应用该分类系统的可指导PFO相关卒中患者的个体化治疗。

　　研究述评

　　这项研究结果将影响隐源性卒中合并PFO患者的临床评估和管理。研究对6项随机临床试验的个体患者水平的数据进行了分析，符合当前*高的证据水平。

　　对于临床医生而言，评估年轻PFO患者相关卒中风险具有一定挑战性，需要专业知识及多学科支持。即使在低风险情况下(例如，患者有短暂的神经症状，缺乏卒中的影像学证据以及PFO高风险特征)，采取保守治疗患者常担心下一次脑血管事件是否会导致严重的神经系统后果。

　　因此，在采用PASCAL分类系统或RoPE评分之前，需要进行以下几个步骤：

　　心脏病学家和神经病学家需全面评估缺血性卒中的其他原因，包括神经影像学检查、血管风险因素评估，及脑动脉粥样硬化或夹层的评估。既往研究显示，连续监测36个月，期间房颤发生率约为30%，鉴于未**的房颤发生率较高，在PFO封堵前需对40岁以上的患者进行长期监测以排除房颤。

　　需仔细进行房间隔超声心动图成像;由于房间隔超声心动图成像通常不完整，或难以准确描述，因此同时需结合多普勒和搅动生理盐水造影剂辅助PFO成像，对整个房间隔进行仔细的解剖评估。如果患者右心室扩大，左心房在右心房之前显影，或经胸超声心动图检查房间隔不完全可视化，则临床医生必须考虑经食道超声心动图、心脏CT或磁共振等成像技术。如果伴随静脉窦型房间隔缺损漏诊且未矫正，则PFO装置封堵不会降低卒中风险。

　　一旦确定PFO，应评估增加其与卒中因果关系可能性的特征，包括反常栓塞的倾向(例如，高凝倾向、深静脉血栓或骨盆血管异常)、是否存在房间隔动脉瘤以及大分流。评估分流大小需要注射搅动生理盐水，使房间隔完全显影，并使用Valsalva动作评估，从而引起从右到左的分流。在某些情况下，由于房间隔显影不完全，或在仰卧位时不太明显，分流量可能被低估。

　　总之，通过汇集多学科专家的专业知识，审查原始数据，以确定药物治疗与装置封堵PFO的相对风险和益处，并将该评估的总结性结果应反馈给患者，能促进医生患者共同决策。

　　虽然*终的临床结局仍将存在一定的不确定性，但随着新型决策工具的应用，协助完善复杂的临床评估，医生将更好地为PFO患者提供**的个性化建议。